Voorbereiden bezoek energiecoaches

Binnenkort komen de energiecoaches bij u langs. Om hun bezoek zo goed mogelijk te laten verlopen, rekenen ze ook op uw medewerking. Daarvoor hebben we het vragenformulier gemaakt, dat u hieronder aantreft. Als u dat zo volledig mogelijk invult, dan is dat zeer behulpzaam voor de coaches, die bij u langskomen. Zij kunnen dan hun bezoek zo goed mogelijk voorbereiden. Vul daarom alstublieft het vragenformulier in en stuur het op met de verzendknop onderaan.

Privacywetgeving

In verband met de privacywetgeving vragen we u toestemming te geven om deze gegevens te gebruiken. Die toestemming kunt u geven door het vinkje bij dat verzoek (onderaan het formulier) aan te zetten.

Vragenformulier

De vragen met een * moet u verplicht beantwoorden.


Contactgegevens:

Naam bewoner*
Straat en huisnummer*
Postcode en Plaats*
Telefoonnummer*
Emailadres*

Gegevens woning

Bouwjaar woning*
Energielabel woning*

Weet u uw label niet?
Dan kunt u dat vinden bij Milieu Centraal		 ABCDEFG
Type woning* VrijstaandTwee-onder-één-kaprijtjeshuis hoekRijtjeshuis tussenwoning

Energiesituatie woning

Zijn de spouwmuren van uw huis geïsoleerd? JaNeeWeet niet
Is het dak van uw huis geïsoleerd? JaNeeWeet niet
Zijn de vloeren van uw huis geïsoleerd? JaNeeWeet niet
Is uw huis voorzien van HR++ glas? Ja, mijn hele huisAlleen benedenNeeWeet ik niet
Maakt u in uw huis gebruik van LED verlichting? JaZoveel mogelijkHier en daarNee
Hoe verwarmt u uw huis? Met een: HR ketel (gas)Hybride pomp (elektrisch/gas)Warmtepomp (elektrisch)Weet niet
Heeft u zonnecollectoren op uw dak (zonneboiler)? JaNee
Heeft u zonnepanelen op uw dak? JaNee
Zonnepanelen (aantal panelen)

Energiegebruik woning

Gas (gebruik/jaar in m3)
Elektra (gebruik/jaar in kWh)
Elektra (opgewekt in kWh)

Toestemming

Toestemming in verband met privacywetgeving*. Ik geef toestemming aan de energiecoaches deze gegevens te gebruiken